| * Имя, Фамилия : | |
| * Дата рождения : | |
* E-mail отправителя
| |
| Медицинский тест, блок I: |
|
|
| * 1. Страдаете ли Вы приступами удушья с частотой более одного раза год? : |
|
|
| * 2. Страдаете ли Вы желчекаменной или почечно-каменной болезнью? : |
|
|
| * 3. Страдаете ли Вы инсулинозависимым сахарным диабетом? : |
|
|
| * 4. Ставился ли Вам диагноз тромбофлебит нижних конечностей? : |
|
|
| * 5. Находитесь ли Вы на учете у врача-гематолога по поводу заболеваний крови? : |
|
|
| * 6. Находитесь ли Вы на учете у врача-окулиста? : |
|
|
| * 7. Ставился ли Вам диагноз близорукость 7 диоптрий и выше? : |
|
|
| * 8. Страдаете ли Вы хроническим заболеванием сердечно-сосудистой системы? : |
|
|
| * 9. Отмечалось ли у Вас в последний год неоднократное повышение кровяного давления более 160/100 мм.рт.ст. ? : |
|
|
| * 10. Ощущали ли Вы в течении последнего года неоднократные нестерпимые боли в области сердца продолжительностью 10 минут и более? : |
|
|
| * Подтвердите код для завершения первого блока Медицинского теста : |
|
| Дополнительная информация: | |
|
